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| 主送海关 | 进口口岸 | ||||||||
| 减免税申请人 | |||||||||
| 原准予办理税款担保证明编号 | |||||||||
| 延长担保原因 | |||||||||
| 同意担保期限 | 自 年 月 日至 年 月 日止 | ||||||||
| 税款担保延期货物清单 | |||||||||
| 序号 | 货物名称 | 数量 | 金额 | 币制 | 备注 | ||||
海关（印章）
年 月 日
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